تب و تشنج در کودکان

تب و تشنج در کودکان : (F.C)

تب و تشنج شایع ترین نوع تشنج در دوران کودکی است این بیماری خوش خیم معمولا باعث عوارض ناخوشایند ذهنی و عصبی در کودک نمی گردد ولی در یک سوم از موارد آن احتمال  عود تشنج وجود  دارد .البته سابقه فامیلی در ۲۵ تا ۴۰% کودکان با تب و تشنج موجود می باشد . با این حال احتمالا تبدیل شدن به صرع  در آینده بسیار اندک است . این بیماری شیوعی حدود ۴ تا ۶% داشته  و وابسته به سن بوده  و اکثرا بین ۶ ماهگی تا ۶ سالگی  مشاهده می شود  و شایعترین سن ۱۴ تا ۱۸ ماهگی می باشد  و در پسرها کمی شایعتر است .

تعریف:

تشنج ناشی از تب  تشنجی است که  در سن ۶ ماهگی تا ۶ سالگی  اتفاق می افتد  به طوری که عامل ایجاد کننده تب عفونت سیستم عصبی مرکزی (مننژیت) نبوده و هیچ سابقه قبلی  تشنج نوزادی  ویا تشنج بدون تب  و علل شناخته شده دیگری برای آن وجود نداشته باشد  چه میزان از تب جهت تشنج  ضروری می باشد مسئله ای است که در آن اتفاق نظر وجود ندارد .

استفاده از داروهای  تب بر و اصرار والدین که در مصرف اینگونه داروها دارند با این حال تاثیر استفاده از این داروها در کاهش خطر این نوع تشنج به اثبات نرسیده است گاهی اوقات قبل از ایجاد تب در کودک حمله تشنج در او به وجود آمده است بنابراین به نظر می رسد عواملی به جز تب در پیدایش تشنج نقش داشته باشند .

در پیدایش تب و تشنج عوامل محیطی و ژنتیکی موثر دانسته شده است.

ارزیابی:

۱-مهم ترین وظیفه پزشک تعیین علت تب و رد احتمال مننژیت در کودک است . ودر صورت هر گونه مشکلی به مننژیت  انجام و گرفتن مایع نخاعی (LP) ضروری است .طبق توصیه انجمن کودکان آمریکا در کلیه کودکان زیر ۱۸ ماه (بخصوص زیر ۱۲ ماه ) بررسی و انجام مایع مغزی نخاعی (LP) باید انجام شود زیرا علائم مننژیت در آنها واضح نیست.

۲-تست های آزمایشگاهی روتین در کودک تشنج ناشی از تب چندان ضرورتی نداشته و در هر کودک باید موردی تصمیم گیری شود .ولی چک کردن قند و کلسیم -CBC  سدیم و پتاسیم در کودک در بیمارستانها اصولا انجام می شود .

۳-حدود ۶۰% کودکان حدود ۱ تا ۲۴ ساعت از شروع تب دچار تشنج می شوند و این میزان پس از ۲۴ ساعت به ۲۰% می رسد

انواع تب و تشنج :

دو نوع تشنج ناشی از تب تعریف شده است :

الف) تب و تشنج ساده (simple):نوع تشنج که دو طرفه می باشد زمان آن کم تر از ۱۵ دقیقه می باشد  و ۱ بار در ۲۴ ساعت اتفاق افتاده است.

که ۹۰%موارد  به محض رساندن  کودک به بیمارستان تشنج قطع شده است .

ب) تب و تشنج پیچیده(complex) :نوع تشنج موضعی بوده و تداوم تشنج بیش از ۱۵ دقیقه و تکرار تشنج بیش از یکبار می باشد.

تعیین علت تب :اکثر موارد تب در کودک تشنج ناشی از عفونت های تنفسی فوقانی و عفونت گوش میانی –اسهال و استفراغ بخصوص شیگلا-عفونت ادراری به دنبال تزریق واکسن mmr –(سرخک- سرخجه-اوریون)- اکسنDPT  (واکسن کزاز و سیاه سرفه-دیفتری)-بیماری ویروسی رزوئولا تب بدون کانون می باشد.

خطرات تب و تشنج: برای هر کودک که دچار تشنج ناشی از تب می شود از سه خطر عمده نگران هستیم:

۱-عوارض مرگ و میر : تا بحال هیچگونه ضایعه مهمی به دنبال تشنج ناشی از تب گزارش نشده است .

۲- خطر عود تشنج: تقریبا یک سوم از کودکانی که سابقه تشنج ناشی از تب دارند حداقل یک عود را خواهند داشت  و در کودکان زیر خطر عود بیشتر است:

  • فاصله کوتاه بین شروع تب و تشنج (زیر یک ساعت )باشد:مهمترین فاکتور
  • کودکانی که با تب پایین تشنج می کنند.
  • کودکانی که اولین تشنج ناشی از تب آنها قبل از ۱۸ ماهگی باشد
  • کودکانی که سابقه تشنج ناشی از تب در خانواده خود داشته اند.

اگر کودکی ۳ یا بیشتر از فاکتورهای فوق را داشته باشد  احتمال عود مجدد تشنج حدود ۶۰%خواهد بود و حدود ۵۰% در فاصله ۶ ماه بعداز تشنج اول اتفاق می افتد .

۳-خطر بروز صرع:خطر بروز صرع از جمعیت عادی بیشتر بوده  و حدود ۱ تا ۱۰%  است .

در چه کودکانی احتمال بروز صرع افزایش می یابد :

A-تشنج ناشی از تب از نوع پیچیده (COMPLEX) باشد.

B -سابقه مثبت فامیلی صرع

C- فاصله کوتاه بین شروع تب و تشنج

D- وجود اختلالات عصبی یا تاخیر تکاملی در کودک

نکته مهم: بدون وجود هیچکدام از فاکتورهای فوق احتمال صرع فقط حدود ۱% خواهد بود ودر صورت وجود چندین فاکتور احتمال صرع در حدود ۹% خواهد بود  .

نکته مهم: تنها فاکتوری که هم خطر عود تشنج ناشی از تب بالا برده و هم خطر بروز صرع بعدی را افزایش می دهد فاصله کوتاه بین شروع تب و تشنج است

تصویر برداری در تب و تشنج :

در موارد زیر انجام نوار مغزی EEGضرورت دارد

A-تب و تشنج نوع پیچیده باشد

– Bوجود ریسک فاکتور های ابتلاء به صرع

بهترین زمان انجام نوار مغزی ۱۰روز پس از تشنج می باشد چون در ۱۰روزاول ممکن است تغییراتی در نوار مغزی اتفاق بیافتدکه حتی مفسران با تجربه را گمراه نماید.

CT اسکن یا MRIدرکودکان تب وتشنج به طور روتین توصیه نمی شود مگر در موارد خاصی که آن را پزشک معالج تشخیص دهد.

درمان:

گرچه داروهای تب بر (استامینوفون یا بروفن )در کودکان با سابقه تشنج ناشی از تب در هنگام تب باعث کاهش تب و علائم بیمار و اضطراب والدین می گردد ولی اثر اثبات شده ای در جلوگیری از عود تشنج ندارد .

در مورد پیگیری بیماران با سابقه تب و تشنج  معمولا ۳ راهکار توصیه شده است :

۱-استفاده از روش درمان ضد تشنج بطور روزانه: مصرف روزانه داروی فنی توئین و کاربامازپین.

هیچ گونه اثری در جلوگیری از عود تشنج ندارد ولی مصرف روزانه داروی فنوباربیتال و سدیم والپروات می تواند باعث کاهش عود گردد با توجه به عوارض فنوباربیتال:

مانند اختلال حافظه کوتاه مدت –کاهش تمرکز و بیش فعالی و پرخاشگری و عوارض  سدیم والپروات مانند:اختلالات خونی –اثرات کشنده توکسیک بر کبد –اثرات سوء برکلیه پانکراتیت (التهاب لوز المعده) مصرف این داروها در مقابل ریسک کم عود تب و تشنج قابل تامل می باشد و با توجه به اینکه اکثریت قاطع کودکان با تب و تشنج پیش آگهی خوبی دارند مصرف روزانه داروهای ضد تشنج به طور روتین  توصیه نمی گردد. و به هیچ وجه از احتمال ایجاد صرع در کودک در آینده نمی کاهد.

توجیه والدین و توجه آنها به این موضوع که پس از ۶ ماه از تب و تشنج از احتمال عود به شدت کاسته می شود و می تواند از اضطراب آنها کاسته و باعث نگرش منطقی آنها به موضوع  گردد.

۲- استفاده از داروی ضد تشنج در هنگام تب :

در مواردی که احتمال عود یا اضطراب والدین زیاد باشد  توصیه به مصرف دیازپام یا  کلوبازام  خوراکی در زمان شروع تب در کودک می گردد (تا ۴۸ ساعت پس از شروع تب ). گرچه این داروها باعث خواب آلودگی و ضعف عضلانی  در کودکان میشود .دوز آنها توسط پزشک به والدین باید گفته شود .

۳- استفاده از داروهای ضد تشنج در هنگام تشنج توسط والدین:

با توجه به تاثیر داروهای ضد تشنج در جلوگیری از عود تشنج  و با توجه به عوازض آنها توصیه به مصرف پیشگیرانه داروهای ضد تشنج  در کودکان با تب و تشنج ساده  یا پیچید نمیشود  و توصیه به استفاده از دیازپام  مقعدی (رکتال) توسط والدین با آموزش قبلی در هنگام تشنج کودک میشود

نکاتی که باید به والدین گفته شود :

آگاهی لازم به والدین و آموزش های  ضروری از اضطراب آنان در مواجعه با تب در کودک با سابقه تب و تشنج می کاهد:

۱-نحوه اندازه گیری تب در کودک و استفاده صحیح از دماسنج و دوز مناسب تب برها (استامینوفن و بروفن)و روش درست استفاده از آنها و نحوه صحیح پاشویه یا تن شویه که نیم ساعت پس از دادن داروهای تب بر باشد .

۲- والدین باید بیاموزند که کودک خودرا در هنگام تشنج در وضعیت مناسب به چپ خوابانده  و چانه را بالا قرار دهند  و از مانورهای اشتباه مانند قرار دادن انگشتان  یا اجسام دیگر در دهان کودک ویا دادن وضعیت های نامناسب به کودک بپرهیزند .

۳- دیازپام رکتال:باید در منزل  و همیشه در دسترس باشد  والدین باید نحوه استفاده مناسب از آن  با دوز مناسب را از پزشک معالج خود بپرسند.

۴-والدین باید در هر بیماری تب دار با پزشک معالج کودک  در اسرع وقت مشورت  نموده  ودر صورت نیاز کودک ویزیت گردد.

۵- در موارد زیر توصیه به خبر نمودن فوری اورژانس  و انتقال سریع کودک  به بیمارستان می گردد:

-Aدر صورتی که حملات تشنج ظرف ۵ دقیقه بعد از مصرف دارو  ضد تشنج متوقف  نشود .

-Bدر صورتی که حملات پرشی شدید کودک متوقف شده ولی حملات ضعیف همچنان ادامه دارد .

-Cدر صورتی که هنوز هوشیاری کودک باز نگشته حمله بعدی تشنج تکرار گردد

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.